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Zone d'identification interne : (obligatoire)
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Date/ n° d' OP/ n° de DSPT |
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Zone d'identification administrative : (obligatoire)
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Pharmacie : Nom, raison sociale, adresse, n° de tel, fax, e-mail,…
Professionnel(s) de santé : Nom, prénom, spécialité,code, adresse, n°tel, fax, e-mail,…
Patient : Nom, prénom, adresse |
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Profil du Patient : (obligatoire quand il existe) :
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Age, données biométriques et biologiques, valeurs psychosociales |
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Nature du problème : (obligatoire quand elle existe) : index
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Intentions thérapeutiques du prescripteur : zone de texte libre
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Arguments pharmaceutiques :
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Argumentaire : Zone de texte libre
Proposition : Zone de texte libre |
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Décision : (obligatoire) : Index
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Exploitation de la décision :
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Notifications : (pharmacovigilance ou matériovigilance) : (obligatoire quand elle existe ) |
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Conseils spécifiques : zone de texte libre
Signalement : Destinataire de l'information (Malade, médecin, infirmière, autre professionnel de santé) |
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Transmission :
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Professionnel(s) de santé : Code
Patient : |
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Référence : des ouvrages, banques de données, circulaires, articles du CSP,…
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Pharmacien signataire : (obligatoire) Titre, nom, prénom, n° d'inscription à l'Ordre
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